^※ は必ず入力をしてください。

Q. 一番最近、この病院・医院に通院したのはいつ頃ですか。 ^※

〜1ヵ月以内

〜6ヵ月以内

〜1年以内

1年以上前

Q. このおすすめクチコミのタイトルをご記入ください。 ^※

32文字以内。 複数の診療科目がある場合は、その診療科目名をお書きください。

(例) 内科です。説明がとても親切で、分かりやすかったです!

(例) 産婦人科で、看護師さん達の優しい笑顔に励まされました!

Q. この病院・医院を、友人や知人に「おすすめしたい」点を自由にご記入下さい。 ^※

240文字以内。改行は無視されます。 おすすめでない点は、このフォームではなく、以下のフォームにお書きください。

(例) 〜を悪くしたので、〜で調べて、この病院・医院に〜で行きました。 駐車場は〜台分くらいありました (駅から歩いて約〜分でした)。 病院・医院の規模は〜で、中は〜のような感じで、先生は女性でした。 診察の中で、先生は私の話を〜、その結果、〜でした。 看護師の方も〜で、とてもうれしい気分で帰路につきました。

Q. この病院・医院について、「改善して欲しい点」などのご要望を自由にご記入下さい。

240文字以内。改行は無視されます。 こちらに掲載された内容は、「おすすめクチコミ」としては掲載されません。 参考意見として取り扱わせていただきます。

(例) もう少し〜であれば、なお良かったと思います。

Q. この病院・医院について、あてはまると思われるものをいくつでもお選び下さい。

医師がきちんと話を聞いてくれる、説明してくれる

技術に信頼感がある

スタッフの感じがよい

施設に清潔感がある

機器が充実している

女性に配慮している

お年寄りに配慮している

Q. この病院・医院のおすすめ度合いは? ^※

高い← 5 4 3 2 1 →低い